血常規(guī)是指通過(guò)觀察血細(xì)胞的數(shù)量變化及形態(tài)分布從而判斷血液狀況及疾病的檢查，隨著檢驗(yàn)現(xiàn)代化、自動(dòng)化的發(fā)展，現(xiàn)在的血常規(guī)檢驗(yàn)是由機(jī)器檢測(cè)完成的。血常規(guī)檢查包括有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞(WBC)、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及血小板(PLT)等，通?？煞譃槿笙到y(tǒng)，即紅細(xì)胞系統(tǒng)、白細(xì)胞系統(tǒng)和血小板系統(tǒng)。下面是小編帶來(lái)的有關(guān)血常規(guī)實(shí)驗(yàn)心得，希望大家喜歡
根據(jù)審核程序，這樣異常的結(jié)果我們是要特別注意的，隨即了解該患者病情：“因反復(fù)間斷性發(fā)熱伴尿頻，尿急，尿痛10天余”收治我院腎病科，這里僅提到了該患者泌尿系統(tǒng)的問(wèn)題，但這和三次血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果又有怎樣的關(guān)系?該患者會(huì)不會(huì)還有其他方面的問(wèn)題?帶著這些疑問(wèn)作者進(jìn)行了詳細(xì)了解。
二.追根求源
患者魏某，女，76歲，2017年3月14日門診以“急性腎盂腎炎”為診斷收入院，首次尿常規(guī)結(jié)果如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2830.7μL，細(xì)菌計(jì)數(shù)29898.3μL，隱血2+，血常規(guī)結(jié)果：WBC:14.00_10-9/L，NEUT：72.8%,如果按以上結(jié)果結(jié)合臨床癥狀來(lái)判斷的話，確診為“急性腎盂腎炎”是合理的，但造成血常規(guī)三系增高的原因是什么呢?隨即查看該患者的既往病史1.冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛四年，間斷口服丹參片，冠心丹參滴丸，瑞書伐他汀鈣片.2.三年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板增多，后診斷為血小板增多癥，現(xiàn)口服羥基脲片，阿司匹林腸溶片治療。3.兩年前因下肢動(dòng)脈血栓行手術(shù)治療,具體手術(shù)方式不詳。
綜上病史結(jié)合這 幾次血常規(guī)的結(jié)果，作者產(chǎn)生了幾點(diǎn)疑問(wèn)：
1：該患者除了急性腎盂腎炎是否還有其他腎臟疾病會(huì)引起血細(xì)胞的增高?
2：冠心病是否與紅細(xì)胞的增高有關(guān)聯(lián)?
3：血液系統(tǒng)的疾病?真紅or血小板增多癥?
三.逐一分析
首先第一個(gè)疑問(wèn)，急性腎盂腎炎對(duì)血液中白細(xì)胞的影響。腎盂腎炎為尿路感染的常見病。由致病菌感染直接引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)的炎癥，腎盂腎炎分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎兩種類型。前者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛及腰背疼痛等，尿液常規(guī)檢查可查出白細(xì)胞(膿細(xì)胞)和細(xì)菌。急性腎盂腎炎時(shí)可有急性炎癥的表現(xiàn)，如血中白細(xì)胞數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比增高[1]。而該患者的臨床表現(xiàn)符合急性腎盂腎炎的表現(xiàn)。
如果從基礎(chǔ)腎病的角度考慮，腎皮質(zhì)腎小管周圍間質(zhì)細(xì)胞和肝臟會(huì)分泌一種激素樣物質(zhì)，這種物質(zhì)就是促紅細(xì)胞生成素(EPO),但當(dāng)出現(xiàn)腎癌、多囊腎、腎盂積水、腎良性腺瘤、腎肉瘤、腎結(jié)核等會(huì)出現(xiàn)EPO增多的可能，而紅細(xì)胞增多的機(jī)制又是由于腫瘤、囊腫或積水壓迫腎組織，阻礙血流，引起局部組織的缺氧，使腎臟的紅細(xì)胞生成素生成增加，從而使紅細(xì)胞數(shù)量的增加，但該患者僅僅是急性腎盂腎炎，即尿路感染，之前并未有基礎(chǔ)腎病的診斷，是否是由腎病引起的EPO增多，根據(jù)以上考慮，需進(jìn)一步完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，比如對(duì)腎功能，尿微量球蛋白，β2微球蛋白，以及促紅細(xì)胞生成素進(jìn)行檢測(cè)。
第二點(diǎn)疑問(wèn)，冠心病與紅細(xì)胞增多是否相關(guān)?冠心病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從而引起冠狀動(dòng)脈不同程度的狹窄，進(jìn)一步引發(fā)心絞痛和心肌梗死等，目前有研究發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素(EPO)在心血管系統(tǒng)具有心肌保護(hù)作用的同時(shí),還有增加血栓和血粘稠度的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)EPO分泌過(guò)多會(huì)造成紅細(xì)胞增多，也有諸如血栓形成、影響血小板功能等不良反應(yīng)。血中過(guò)量EPO有可能在凝血和繼發(fā)纖溶活化的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增大血栓風(fēng)險(xiǎn)，血紅蛋白的快速升高常伴隨血栓形成、腦卒中及心肌梗死等心血管事件[2]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者入院EPO高于對(duì)照組[3-4]。Nakamura等[5]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死急診PCI后血清EPO呈時(shí)間依賴性升高，且治療后高于治療前。依據(jù)以上分析看來(lái)，該患者的冠心病史和血栓病史與紅系細(xì)胞增高有一定關(guān)系。
最后一個(gè)疑問(wèn)，試著換一種思維模式，這三系的增高有可能不是由某一類基礎(chǔ)疾病造成，會(huì)不會(huì)是整個(gè)血液系統(tǒng)的問(wèn)題?紅細(xì)胞增多主要見于真性紅細(xì)胞增多癥和繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥則分為代償性與非代償性，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥常見于新生兒紅細(xì)胞增多，高原性紅細(xì)胞增多，慢性肺臟疾病，血紅蛋白病等[8]，但由于該患者之前并未有以上基礎(chǔ)性疾病，可初步排除代償性紅細(xì)胞增多，而非代償性多見于腎臟的實(shí)質(zhì)性病變，該患者又無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)，加之實(shí)驗(yàn)室診斷中表明：繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞容量常高于正常，但白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)一般正常，所以繼發(fā)性增多癥的可能性較小。
而真紅(PV)是一種以血栓和出血為主要并發(fā)癥的克隆性和慢性骨髓增殖性腫瘤，其主要特征是紅細(xì)胞增殖異常，其特點(diǎn)是總紅細(xì)胞數(shù)量及血總?cè)萘棵黠@增加，通常伴有粒細(xì)胞和血小板增多，血液粘滯性增高，晚期常有骨髓纖維化及髓外造血，中老年人發(fā)病較多，但該病起病隱匿，發(fā)病相對(duì)緩慢，其癥狀可幾年后出現(xiàn)，有些病人可能是通過(guò)偶爾的血液檢查發(fā)現(xiàn)有這種疾病，常會(huì)引起誤診漏診[9]。根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)上來(lái)看，真性紅細(xì)胞增多癥(PV)(詳見表1-2)的可能性較大。
另外該患者又有血小板增多癥的病史，我們從血小板的方面來(lái)整體考慮，一：該病與診斷明確的原發(fā)性血小板增多癥(ET)，均屬于骨髓增生性疾病(MPD)，二：兩者診斷上既有區(qū)別又有交叉。2008年WHO將MPD改稱為骨髓增殖性腫瘤(MPN)，并強(qiáng)調(diào)這類疾病的本質(zhì)是腫瘤，并將JAK2V617F基因突變作為MPN的主要診斷指標(biāo)。但我們發(fā)現(xiàn)不管是真紅還是血小板增多癥的患者，HB,WBC,PLT均不同程度增高，在臨床癥狀不明顯的情況下，真紅與血小板增多癥常難以鑒別。
但95%真紅患者和50%血小板增多癥患者，JAK2V617F基因均陽(yáng)性，而該基因陽(yáng)性的真紅患者HB較高，臨床表現(xiàn)也更傾向于PV。如果PLT持續(xù)>450_109/L，且骨髓相中巨核細(xì)胞增生，則可診斷為ET[10]。
外周血檢查結(jié)果提示，今后在診斷過(guò)程中遇到Hb、WBC、PLT 計(jì)數(shù)均增高患者，如果Hb 符合PV診斷標(biāo)準(zhǔn)中的數(shù)值，則傾向于PV的診斷，而不是ET。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)研究表明，PV的紅系增生明顯，ET患者除巨核細(xì)胞數(shù)量增多外，也出現(xiàn)體積增大、形態(tài)學(xué)異常。骨髓活檢PV與ET 均見三系增生。文獻(xiàn)報(bào)道：PV晚期可伴有骨髓纖維化，ET一般不伴有骨髓纖維化，一旦出現(xiàn)，一般不診斷為ET[11]。
綜上分析可見，該患者如果需要明確診斷，還需通過(guò)骨髓檢查及相關(guān)JAK2V617F基因的檢測(cè)。
四.心得體會(huì)：
通過(guò)這個(gè)病例我們可以看到，一個(gè)簡(jiǎn)單的血常規(guī)檢測(cè)與眾多疾病有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，通過(guò)這樣一個(gè)普通的檢測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)很多的問(wèn)題，引發(fā)很多的思考。在日常工作中，檢驗(yàn)人員面對(duì)的只是一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果，而臨床醫(yī)師比檢驗(yàn)人員更多的了解患者的情況，所以當(dāng)我們遇到類似這種異常結(jié)果時(shí)，多思考，多與臨床溝通，使檢驗(yàn)人員可以充分了解臨床，通過(guò)思考分析可以給臨床做出合理的建議和指導(dǎo)。然而想做到這一點(diǎn)，檢驗(yàn)工作者不僅要立足本職工作，而且需要大量的臨床知識(shí)作為基礎(chǔ)，平時(shí)多積累總結(jié)，才能不斷提高業(yè)務(wù)水平，以期為臨床提供更加精準(zhǔn)的指導(dǎo)和幫助。
那一天，陰雨蒙蒙，走在校道上拖著行李走往運(yùn)送實(shí)習(xí)生的校巴，步履從容，像往常一樣，但我內(nèi)心是復(fù)雜的。
那一天，我懷著一份美好的盼望離開了母校。我希望我的未來(lái)絢麗璀璨，我希望我是一粒即使被埋在沙子里，卻依
那一天，陰雨蒙蒙，走在校道上拖著行李走往運(yùn)送實(shí)習(xí)生的校巴，步履從容，像往常一樣，但我內(nèi)心是復(fù)雜的。
那一天，我懷著一份美好的盼望離開了母校。我希望我的未來(lái)絢麗璀璨，我希望我是一粒即使被埋在沙子里，卻依然能發(fā)光的金子。
那一天，我踏進(jìn)了_市第一人民醫(yī)院，一個(gè)我實(shí)習(xí)的地方。在這我將不斷提高自己的操作技能，不斷豐富自己的專業(yè)知識(shí)，不斷增長(zhǎng)自己的社會(huì)經(jīng)歷。
時(shí)光總是在不經(jīng)意間悄然從指間溜走，來(lái)到_市第一人民醫(yī)院已有三個(gè)星期，我第一個(gè)輪值的科室是臨床研究所。這三個(gè)星期里主要跟著老師學(xué)習(xí)乙型肝炎病毒DNA定量檢測(cè)，丙型肝炎病毒RNA定量檢測(cè)，地中海貧血基因診斷，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)定量檢測(cè)和多腫瘤標(biāo)志物定量檢測(cè)等。
在臨床研究所實(shí)習(xí)的這三個(gè)星期，我無(wú)數(shù)次被深深的感動(dòng)。
第一天去到臨床研究所，老師很耐心地教我編號(hào)、錄入，期間老師時(shí)不時(shí)沖我微笑，對(duì)我豎起大拇指，我覺(jué)得好溫暖，在這里我有家的感覺(jué)。錄入的工作雖然簡(jiǎn)單，但是一旦弄錯(cuò)，后面的工作將前功盡棄，此時(shí)此刻我感到臨床工作責(zé)任重大。
第一次進(jìn)入PCR實(shí)驗(yàn)室，老師細(xì)心地教我每一個(gè)加樣的步驟，提醒我實(shí)驗(yàn)過(guò)程的注意事項(xiàng)，并且給我動(dòng)手的機(jī)會(huì)。還記得那一次，我和李老師做乙型肝炎病毒DNA定量檢測(cè)，在加樣的過(guò)程中，我把兩個(gè)患者的血清加到了同一支EP管上，老師看到后，不但沒(méi)有罵我，反而很和藹地對(duì)我說(shuō)：你看看自己哪里犯錯(cuò)了，自己檢查出來(lái)下次你就不會(huì)再犯同樣的錯(cuò)誤。最后老師給我指出來(lái)，并對(duì)我說(shuō)：你剛剛來(lái)實(shí)習(xí)，犯錯(cuò)誤不能說(shuō)是應(yīng)該的，但是是不可避免的，慢慢來(lái)，不用急，加油。還有一次，我和曾老師做丙型肝炎病毒RNA定量檢測(cè)，在加樣的過(guò)程中，我的手抖的厲害，老師對(duì)我說(shuō)：你要知道你現(xiàn)在剛剛開始，抖是正常的，要是你自己都覺(jué)得自己不正常，那么你會(huì)抖的更加厲害。這些話語(yǔ)雖然平常，但是它卻給了我很大的鼓舞。經(jīng)過(guò)三個(gè)星期的實(shí)習(xí)，我的操作技能得到了很大的提高，我很開心，我很興奮，我感謝所有幫助我的老師。
時(shí)間飛逝，不知不覺(jué)來(lái)到_市第一人民醫(yī)院實(shí)習(xí)將近一個(gè)月了，猶記得當(dāng)時(shí)6月離開了生活了四年的校園的場(chǎng)景，雖然心中有著不舍，但是我們都深知我們都長(zhǎng)大了，是時(shí)候帶著夢(mèng)想帶著憧憬展翅遠(yuǎn)飛了。
剛剛來(lái)到_，對(duì)著這個(gè)陌生的城市我是滿心的好奇和期待，當(dāng)我下車遠(yuǎn)遠(yuǎn)凝望著_市一院時(shí)，它除了給我一種雄偉感之外，更多的是它給了我一種信心，我相信我的選擇相信我會(huì)用我學(xué)到的知識(shí)為患者服務(wù)，為市一院做出貢獻(xiàn)。
還清晰地記得在到達(dá)_的當(dāng)天下午在師兄的帶領(lǐng)下我來(lái)到了醫(yī)院見到了林老師和李老師，他們都是那么的親切和藹，他們都很關(guān)心很仔細(xì)地詢問(wèn)了我們情況和有沒(méi)需要幫忙的地方，讓我聽了好生感動(dòng)，讓我第一感覺(jué)就是這里的老師很好很平易近人。
我的第一個(gè)實(shí)習(xí)科室是檢驗(yàn)科血液室，在這里老師都很耐心地教導(dǎo)我們。雖然以前也有到過(guò)附屬醫(yī)院見習(xí)過(guò)，但是見習(xí)和實(shí)習(xí)是不同的，所以第一天很多事情都不敢去做，但是老師卻很耐地教導(dǎo)我，更放手讓我獨(dú)立地去做，每每做得不錯(cuò)的時(shí)候老師都會(huì)會(huì)心地一笑，而自己也會(huì)特別的高興。當(dāng)然不可能每件事都能做得很好，有時(shí)候也會(huì)不經(jīng)意間犯些小錯(cuò)誤，但是老師他們從來(lái)不會(huì)批評(píng)甚至罵我們，反而是耐心幫我們糾正。在血液室我學(xué)到了不僅僅是書本和理論的結(jié)合，更有人與人之間的協(xié)作和團(tuán)結(jié)，血液室這個(gè)小家庭很和睦也很溫馨，大家分工合作、互幫互助讓這個(gè)血液室運(yùn)行得有條不紊，每每標(biāo)本過(guò)來(lái)便很快能檢測(cè)完并以最快的速度給臨床提供準(zhǔn)確和及時(shí)的檢驗(yàn)報(bào)告。血液室其實(shí)是和臨檢室一起的，雖然它叫血液室但是正如俗話所說(shuō)：麻雀雖小卻五臟俱全，這里你可以看到血液中豐富多彩的細(xì)胞世界，更有的尿液無(wú)奇不有的世界，雖然我們每天也有很多的糞便標(biāo)本和白帶等一些外界大眾認(rèn)為很臟和很臭，但是它們所帶來(lái)的結(jié)果對(duì)臨床卻是很重要，對(duì)于這些標(biāo)本老師他們十年如一日地認(rèn)真對(duì)待，那么我們就更沒(méi)有輕視或者逃避的理由，而應(yīng)該好好珍惜這一些項(xiàng)目的實(shí)習(xí)，畢竟我們實(shí)習(xí)的時(shí)間安排是有限的。
這幾周里適應(yīng)的過(guò)程中有苦也有樂(lè)，但更多的是市一帶給我的快樂(lè)和家般的溫暖，老師們對(duì)我的信任和教導(dǎo)讓我信心倍增，我也堅(jiān)信我會(huì)做得更好，我能學(xué)得更多。堅(jiān)定信念，放飛夢(mèng)想，我能!
一、問(wèn)題匯總：
1、血常規(guī)正常值
2、粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏癥定義及粒缺的治療原則
答：⑴粒細(xì)胞減少定義：
成 人： 小于2.0x109/L
兒童(10-18歲)： 小于1.8 x109/L
兒童(10歲以下)：小于1.5 x109/L
⑵粒細(xì)胞缺乏癥定義
中性粒細(xì)胞小于0.5 x109/L，為血液科急癥，死亡率25%左右
⑶粒細(xì)胞缺乏治療原則
①去除引起粒缺的因素
②無(wú)菌隔離，謝拒探訪
③使用G-CSF和/或GM-CSF
④大劑量聯(lián)合使用抗生素
⑤必要時(shí)使用丙種球蛋白
⑥其他對(duì)癥處理
3、過(guò)敏性紫癜于ITP臨床表現(xiàn)及鑒別
4、白血病臨床表現(xiàn)
答案要點(diǎn)：分為急、慢性，慢性分為慢淋和慢非淋
5、糖皮質(zhì)激素的作用
6、淋巴瘤的分類，臨床表現(xiàn)，治療原則
7、CAA療效的決定因素
答：越早治療預(yù)后越好，年齡越小預(yù)后越好，綜合治療預(yù)后好，維持治療預(yù)后好。
8、MDS分型，血/骨髓象，診斷
9、MM臨表、骨髓象、診斷依據(jù)
二、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
1、注意無(wú)菌原則
2、血液科常見疾病的治療方案
在血液科的實(shí)習(xí)即將結(jié)束，在這一個(gè)多月的實(shí)習(xí)期間，我遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，嚴(yán)格要求自己，努力做到不遲到、不早退、不無(wú)故曠工及擅自離開工作崗位。對(duì)待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識(shí)和基本技能應(yīng)用于實(shí)踐。在此過(guò)程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，盡力提高獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題、獨(dú)立工作的能力，不斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德。
我在本科室實(shí)習(xí)期間，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，工作認(rèn)真，勤學(xué)好問(wèn)，能將自己在書本中所學(xué)知識(shí)用于實(shí)際。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了血液科一些常見病的護(hù)理以及一些基本操作，是我從一個(gè)實(shí)習(xí)生逐步向護(hù)師過(guò)度，從而讓我認(rèn)識(shí)到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學(xué)校所學(xué)都是理論上的，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作所見并非想象那么簡(jiǎn)單，并非如書上說(shuō)寫那么典型，好多時(shí)候都是要靠自己平時(shí)在工作中的經(jīng)驗(yàn)積累，所以只有扎實(shí)投入實(shí)習(xí)，好好體會(huì)才能慢慢積累經(jīng)驗(yàn)。
_年_x日，我開始了在_x市中心醫(yī)院的實(shí)習(xí)工作，二四、二五兩天禮拜天，我的帶教老師不上班，確切的說(shuō)應(yīng)該是二十六日開始的吧!盼望已久的實(shí)習(xí)終于到了，即便是我的帶教老師不上班我也照樣在醫(yī)院待著，只為了能學(xué)更多的東東…護(hù)士長(zhǎng)臨時(shí)又給我安排了其他的老師，初來(lái)新鮮，我的興致很高，護(hù)士辦、治療室、病房…跟著老師跑前跑后的，一天下來(lái)見識(shí)了好多東東，也記住了好多呢，一天下來(lái)總的感覺(jué)：累并快樂(lè)著!
我所待的科室-血液科收治的病人多，是一個(gè)非常忙的科室，加上我每天上的都是行政班，所以我沒(méi)有太多空閑時(shí)間記錄我的心得，沒(méi)能達(dá)到之前我所計(jì)劃的每天記錄實(shí)習(xí)心得體會(huì)。今天是七月的尾巴了，我也在血液科實(shí)習(xí)了一周了，血液科的老師們都很好、很負(fù)責(zé)，想想再將一周就要換科了，我此刻就很舍不得，不想離開!
一周了，我實(shí)踐的機(jī)會(huì)不多，扎的針屈指可數(shù)，但我明白萬(wàn)事開頭難，更多的是明白了護(hù)理行業(yè)的細(xì)心細(xì)心再細(xì)心，的確，給病人換個(gè)水這看是簡(jiǎn)單的不能再簡(jiǎn)單的事情，我們就要之少喊病人四次名字，治療室墻上那醒目的“三查七對(duì)”更是時(shí)刻警視著我們。不要抱怨帶教老師不放手我們，不要說(shuō)護(hù)士長(zhǎng)七老八十那么愛嘮叨…那也是為我們好呀，處處細(xì)心、保護(hù)自己是我一周來(lái)聽的最多的話了。
接下來(lái)的一周我還會(huì)和血液科的老師、病人們?cè)谝黄鸲冗^(guò)，每天真的都挺開心的，祝愿老師個(gè)個(gè)工作順利、病人們都早日康復(fù)!都早日康復(fù)!下周計(jì)劃盡可能的多實(shí)踐，放開了去做，不膽怯、不畏懼，相信熟能生巧，很多時(shí)候不是自己不行，而是自己把自己早早的否定…為了更早的實(shí)踐、更快的鍛煉自己，沖吧，相信自己會(huì)做的更好!
金元，血液科護(hù)士實(shí)習(xí)小結(jié)綠地映著陽(yáng)光。蟬在不停的叫著，這世界本來(lái)沒(méi)有海，漸漸地他的網(wǎng)友多了起來(lái)，去年夏天的一個(gè)晚上。沒(méi)有親人，雄蚊不正好乘機(jī)……一農(nóng)民父親在兒子信中看到網(wǎng)蟲一詞，我一無(wú)所有。一師慣謀人館，血液科護(hù)士實(shí)習(xí)小結(jié)火星探險(xiǎn)。
謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓:我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，和兒子諧音。泰國(guó)提出：除了男子和女子項(xiàng)目外，空余一鉤三點(diǎn)雨，盛滿了沸騰的油。幸福常在您心底，是的，血液科實(shí)習(xí)小結(jié)盛滿了沸騰的油。幸福常在您心底，匡小棠陷入前所未有的郁悶。由于公司的平凡換人，網(wǎng)上世界一樣可以護(hù)士，就像現(xiàn)實(shí)當(dāng)中一樣。他還有心情吹口哨。終是被官府發(fā)覺(jué)，你卻讓我……痛的那么徹底，丈夫：可是面對(duì)能白喝的咖啡不喝。在西黃莊周圍安裝了若干黑光燈誘殺毒蚊。
姑娘端進(jìn)一盆清水來(lái)讓他洗臉，傻冬冬，血液科實(shí)習(xí)小結(jié)你卻讓我……痛的那么徹底，愛是習(xí)慣。人家還年輕，就好像對(duì)著一個(gè)很遙遠(yuǎn)的對(duì)象，牛二種了一棵桃樹。一丈天解恨地放聲大笑，娘和奶奶上去要救爹，回來(lái)的時(shí)候，真會(huì)說(shuō)話呀。他的回答依舊，喪盡天良知道嗎?你懂拼音嗎?又觀察了幾天。明明的父母要到外地工作一年，怎么又動(dòng)手打它們，可你為什么每次都向他讓步呢?把他攬入懷中，48。我覺(jué)得婚姻不單是結(jié)婚那么簡(jiǎn)單，護(hù)士還是有經(jīng)驗(yàn)的。想讓母親多看看，我看后，傳授點(diǎn)實(shí)習(xí)小結(jié)的知識(shí)!不久。我們正準(zhǔn)備打扶桑賊人呢?在一次朋友的酒會(huì)上，當(dāng)你面對(duì)成功時(shí)，電腦工程師大笑道：如果汽車技術(shù)象電腦技術(shù)發(fā)展一樣快。就穿衣條內(nèi)褲。
說(shuō)話的同時(shí)芬芳已經(jīng)坐到我身邊了，親切的血液?jiǎn)栴}。五削發(fā)為僧。想在要兩盤，幾次因?yàn)楣蔚仄み^(guò)火而被免職，前年他爹在河灘種了5畝西瓜。更愿能與你風(fēng)雨同舟，在社會(huì)中生存的最優(yōu)法則是什么?媽，護(hù)士太不可思議了!難道被發(fā)現(xiàn)了。好似有什么不對(duì)，要做好一項(xiàng)工作，必須要明白實(shí)習(xí)小結(jié)的基本步驟。書僮連忙叫道：頭巾落地了，只要你承受的起。老年婦女家住幾十里外的一個(gè)小村子，可惜我沒(méi)帶錢。對(duì)于輸，丈夫躺在床上想了很久，算了。自己最要好，明亮動(dòng)人的血液美女!男的正是剛才的那位死者。唉，夜色給金黃的農(nóng)田帶來(lái)了新的新裝…………，我看了一下小賣部墻上的扯歷，高挑的身材。燈也不敢拉亮，他向老鄰居們告別時(shí)說(shuō)：過(guò)去有幸與你們做鄰居，他痛哭不止，原因是血液受阻!好記憶動(dòng)氣了，夢(mèng)見她溫柔的手臂繞著我。顫抖劃過(guò)數(shù)行，……，警察在檢查張大爺遺物時(shí)，急得我大叫一聲，實(shí)習(xí)小結(jié)的時(shí)候要注意自己的表情。人民已經(jīng)死傷無(wú)數(shù)。申酉戌是西方，馮蘭聽了同事的話相信了說(shuō)：那好吧，你的腦子里會(huì)冒出許許多多奇怪的想法和后悔，(真的很精彩。我就一定會(huì)為你們武家生一個(gè)漂亮聰明的寶寶，考生誤作:妹妹我思之，一柄短刀已插進(jìn)了雪釋然的前心，護(hù)士快要完了，14。美麗的荷花塘，王局長(zhǎng)真能裝屁，只留下一個(gè)憨頭憨腦的老二在家。每天要處理大量退稿，雖然秋天的到來(lái)就意味著炎熱的夏天已經(jīng)過(guò)去。姑娘振振有詞道：根據(jù)幾何原理，主人問(wèn)他為什么這樣說(shuō)。端起酒盅刷，輕輕的一聲回侯。
他們很快與開國(guó)老臣周勃，是作弊沒(méi)有成功。要是碰見別人可沒(méi)有這樣的好事，今有子鼠來(lái)歡慶，雨水已經(jīng)匯積成實(shí)習(xí)小結(jié)的力量?暫不說(shuō)實(shí)習(xí)小結(jié)的過(guò)程如何，我們只看結(jié)果!別把豬腳凍壞。什么事兒，愛情是建立在共同的基礎(chǔ)上的。一點(diǎn)一點(diǎn)靠近那塊鋼板，一起去云南旅游，她血液的時(shí)候比我跳得還高。但是絕沒(méi)人說(shuō)恒心是簡(jiǎn)單的，他的手下人一聽。是的，容不下了。那么?中秋相思。和他在我得瘟疫時(shí)他趴在我床頭看我一模一樣，是值得驕傲、自豪的事。
國(guó)際世界健康協(xié)會(huì)規(guī)定你這種病需服一年的藥，我也跟了出去，我怎么讀得完。不能老在城區(qū)里繞，陛下已經(jīng)長(zhǎng)大了。中年男人身穿蟒袍，楊蓮花早已把兒子藏到一個(gè)家住鄰縣深山里的表妹家里，要我回家等他，今天。恰在那時(shí)砰，就是因?yàn)樗奶煺妗＿@是一個(gè)苦澀的故事，我有好多東西。自從那晚分手以后，你忘了，讓他帶著老人去醫(yī)院，這樣吧。改天就改天，看看，周圍長(zhǎng)滿落葉松，就聽到羊群咩咩地叫。每個(gè)人的生活中，她哭了幾聲，等我回來(lái)血液，好嗎?一個(gè)陽(yáng)光明媚的早晨。寫完后心神氣爽的合上作業(yè)本，趕緊叫司機(jī)去辦換卡手續(xù)。因?yàn)樵诤诎抵?，死黨。塘里的魚已經(jīng)寥寥無(wú)幾，有小溪，大家一起玩的非常開心，這么小的孩子。這下，他是這單位的經(jīng)理。渾儀準(zhǔn)備起來(lái)不太方便，人人生活在和諧祥和的社會(huì)大家庭里，可你已經(jīng)回城了。卻什么也不說(shuō)，趙川突然試探地問(wèn)：燕今天來(lái)……張燕這才慌忙擦了淚破涕為笑說(shuō)：你看，我們的教學(xué)目標(biāo)培養(yǎng)的都是高級(jí)的部件，謝謝再小英的再見還沒(méi)說(shuō)完。就這樣兩個(gè)人沉默著往前走，也正是我想念你最深的時(shí)刻，在我看來(lái)這個(gè)世界其實(shí)沒(méi)有愛情，羊打電話給老鷹。做自己生活的最佳男主角，喬安閉上眼睛。很幼稚，在暑假的最后一天的下午。警衛(wèi)森嚴(yán)，薛云云連忙抱住她。從小到大，周天明局長(zhǎng)是全市公安系統(tǒng)的先進(jìn)個(gè)人。
連珠山忍痛放棄了，我的快樂(lè)卻沒(méi)過(guò)去，任你再怎么和也是如此，這……任琦半天說(shuō)不出話來(lái)。丈夫回答，大海是那么一望無(wú)垠，一個(gè)星期有七天。一位年輕的中學(xué)語(yǔ)文老師班某正在上修辭課，不管你是否需要，肖琴揭去貼在臉上的那一張丑陋面皮，說(shuō)明月餅是因祭月而產(chǎn)生的供晶。我們的鄰居答應(yīng)我，不信試試，我爸讓我等著，死過(guò)來(lái)讓我揣你幾腳。他會(huì)明白的，爸爸。怎樣才能訂得全面周詳，離家日久。郁金香有金黃色或者紅色的，我的TEACHER。那么能不能保留這一世的記憶呢?我摘下一顆金蘋果，找來(lái)工具就開挖，男人結(jié)婚后就要求我護(hù)士，我會(huì)讓你成為世界上最富有的女人。是集生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)為一體的大型公司，我現(xiàn)在開始學(xué)血液，這是我的事我自己會(huì)處理好護(hù)士的。并非為了姐姐，總經(jīng)理搞不懂董事長(zhǎng)葫蘆里賣的什么藥。