余店鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展，加強行業(yè)作風建設。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)集中開展醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中突出問題專項整治工作通知文件要求，本院積極安排部署，制定了切實可行的整改措施，扎實開展自查自糾活動，現(xiàn)將情況匯報如下。
一、基本情況
（一）加強領(lǐng)導、建全組織。為加強專項整治工作的組織領(lǐng)導，成立了以院長李立余為組長，（分管專項整治工作）、李華兵、劉必超為副組長，相關(guān)科部主任為成員的專項整治工作領(lǐng)導小組，負責組織、協(xié)調(diào)、督導、檢查、整改等各項工作。5月3日組織召開了全院職工動員大會，使職工認識到開展此項工作的重要性，從而保證各項工作落到實處。
（二）加強宣傳教育、嚴肅行業(yè)紀律。專項整治工作領(lǐng)導小組明確分工，緊緊圍繞工作重點，嚴格執(zhí)行紀律，定期開展了督導檢查，設立專項整治意見箱3個、發(fā)滿意度調(diào)查意見表100余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出、設舉報電話0722-6821066等多種方式接受社會監(jiān)督，針對發(fā)現(xiàn)的問題，進行嚴格追究相關(guān)科室和直接責任人的責任，全面促進了醫(yī)德醫(yī)風建設根本好轉(zhuǎn)。
二、自查的問題
通過本次自查，主要存在以下方面問題：
（一）在醫(yī)療服務中，有個別醫(yī)生用藥不合理，存在開“大處方”的現(xiàn)象。
（二）少數(shù)醫(yī)務人員服務意識淡薄，對待病人態(tài)度生硬，影響了本院整體形象。
（三）有兩個服務窗口工作人員，有時工作責任性不強，態(tài)度不端正，遲到、早退、串崗現(xiàn)象時有發(fā)生“喊收費、喊發(fā)藥、喊護士”三喊現(xiàn)象沒有得到完全根治。對病人及家屬不能切實做到熱情服務、耐心解釋和換位思考，缺乏溝通與交流。（四）針對本院的藥品、醫(yī)療設備、醫(yī)用材料、化驗試劑、疫苗等采購，全面進行了清理核查，沒有發(fā)現(xiàn)以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當利益；有醫(yī)療行為服務的科室和醫(yī)務人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現(xiàn)象發(fā)生。
三、整改措施
針對自查出來的問題，采取以下整改措施：
（一）加強教育引導、強化服務理念。結(jié)合“三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、治庸問責和“三抓一促”活動開展法律法規(guī)、紀律警示、職業(yè)道德教育，增強干部職工自覺抵制不正之風意識，筑牢思想道德和法紀防線。
（二）加強制度建設、建立長效機制。堅持每周例會制度，定期開展業(yè)務培訓，引導醫(yī)務人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經(jīng)常性開展處方點評工作，對于不合格處方，及時提出指導意見及改正措施。
（三）加強監(jiān)督檢查、嚴肅工作紀律。針對患者反映的問題，及時進行核實調(diào)查情況屬實的，嚴格按照醫(yī)院管理制度和績效考核方案規(guī)定追究相關(guān)責任人責任，并與年度考核、評先、評優(yōu)、聘用相聯(lián)系，情節(jié)嚴重的，影響較大的，按照有關(guān)規(guī)定從重處理。
（四）堅持嚴格國家物價政策，規(guī)范收費項目、標準，杜絕在醫(yī)療服務中自立項目、分解收費項目、重復計費等問題。
為了認真貫徹落實《__區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)〈衛(wèi)生部關(guān)于20__年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》精神，以病人為中心，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，我所對照《醫(yī)院管理評價指南（20__）年版》和陜西省有關(guān)衛(wèi)生所的評審標準，進行了嚴格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：
一、全員重視，認真組織安排
我所自收到《__區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)〈衛(wèi)生部關(guān)于20__年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》后，全體員工非常重視，迅速召開了全體員工會議，對自查工作進行認真安排。按照《醫(yī)院管理評價指南（20__）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所審核的相關(guān)規(guī)定認真細致的安排自查自糾工作。由兩名醫(yī)師負責醫(yī)療機構(gòu)合法性、行醫(yī)資格、內(nèi)科診療范圍、醫(yī)療文書以及各種規(guī)章制度的自查，而護士主要負責日常護理工作及醫(yī)療廢棄物的自查，力求以本次活動為契機，強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實覆行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化過程管理，真正提高我所的醫(yī)療質(zhì)量水平。
二、自查基本情況
（一）機構(gòu)自查情況
單位全稱為“西安__旭輝診所”，性質(zhì)為個體，位于西安市__區(qū)勞動西路五號院一號門面房；主要負責人：丁旭輝。具有__區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：PDY60156061010417D2112，有效期限至20__年6月30日。我所對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借?，F(xiàn)有床位3張，診療科目為內(nèi)科；業(yè)務用房面積68平方米。
（二）人員自查情況
我所現(xiàn)有醫(yī)師2名，護士1名，均取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格并注冊，同時在__區(qū)衛(wèi)生局備案，屬合法行醫(yī)，開業(yè)一年來，從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)；所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并設立了監(jiān)督欄對外公開。
（三）診療范圍的自查
我所是__區(qū)衛(wèi)生局批準建立的一所個體所有制的醫(yī)療服務機構(gòu)，注冊執(zhí)業(yè)范圍是內(nèi)科疾病的診療，自成立以來，嚴格按照相關(guān)制度法規(guī)行醫(yī)，全部醫(yī)療活動都在內(nèi)科診療范圍之內(nèi)，從不進行與執(zhí)業(yè)范圍不相關(guān)的診療活動，從未超出核準登記的執(zhí)業(yè)范圍，從未以任何形式發(fā)布醫(yī)療廣告，并遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)和國務院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和搶救與轉(zhuǎn)診制度，無對內(nèi)對外承包或出租情況，從未片面追求經(jīng)濟利益而違法開展業(yè)務范圍以外的診療活動。
（四）提高服務質(zhì)量
按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量，不斷提高服務水平。
（五）院內(nèi)交叉感染管理情況
院內(nèi)感染以及交叉感染是我所防范的重點，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。
（六）固體醫(yī)療廢物處理情況
對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送有專人負責并有簽字記錄。
（七）一次性使用醫(yī)療用品處理情況
所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫(yī)療廢物集中處置中心（西安市衛(wèi)達實業(yè)發(fā)展有限公司）收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。
（八）醫(yī)療文書的自查
醫(yī)療文書不僅是日常醫(yī)療事件的真實記錄，而且具有法律效力，在保護患者的醫(yī)療安全以及診所行醫(yī)合法性和自我保護方面發(fā)揮者重要的作用，所以，對于我所的日常醫(yī)療文書必須進行規(guī)范化，嚴格按照衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書書寫的規(guī)則來寫，并在全體員工之間進行交流，對于不清楚的地方，及時到西安市中心醫(yī)院和交大醫(yī)學院附屬醫(yī)院向相關(guān)專家教授請教，通過此次的自查活動，使得所有醫(yī)務人員的醫(yī)療文書書寫全部符合國家及西安市的相關(guān)標準。
（九）疫情管理報告情況
我所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。
（十）藥品管理自查情況
經(jīng)查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品，嚴格對照《醫(yī)院管理評價指南（20__）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所評審的有關(guān)標準，全體醫(yī)務人員針對執(zhí)行崗位職責制度、診療標準及護理操作規(guī)范、工作責任心、工作質(zhì)量、服務等方面進行了自查，并向__區(qū)衛(wèi)生局提交自查報告。
三、存在問題
一是由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務的深入開展；二是有經(jīng)驗的高級專業(yè)技術(shù)人員缺乏，業(yè)務人員到上級醫(yī)療機構(gòu)進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
我所一定以此次“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)療管理活動，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提社區(qū)高醫(yī)療服務質(zhì)量和技術(shù)服務水平，為創(chuàng)建“平安診所、和諧__”做出自己應有的貢獻。
我院根據(jù)涉縣人民政府辦公室下發(fā)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全隱患排查活動月的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。
一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與衛(wèi)生院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過開會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各有關(guān)人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓。安全檢查結(jié)束后，院領(lǐng)導認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，找出核心問題和整改措施，然后進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面。
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
（五）衛(wèi)生院感染管理。
根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛(wèi)生院感染控制小組。我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定衛(wèi)生院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開衛(wèi)生院感染管理會議，總結(jié)近期衛(wèi)生院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強了衛(wèi)生院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的衛(wèi)生院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了衛(wèi)生院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了衛(wèi)生院感染率，從未發(fā)生院感爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。按需領(lǐng)取，做到先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。
（四）我院存在的安全隱患主要是配電房設備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成嚴重后果。
三、整改措施：
（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責，201x年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質(zhì)量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。有關(guān)負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次考核，這對提高醫(yī)務人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進一步加強衛(wèi)生院感染的監(jiān)控。
要進一步在衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生院各項感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大衛(wèi)生院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到衛(wèi)生院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮衛(wèi)生院感染控制小組的職責，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在衛(wèi)生院內(nèi)的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
（五）我院已經(jīng)申請上級領(lǐng)導更換配電設備及部分老化線路。
醫(yī)療安全隱患整改自查報告我院根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)于‘醫(yī)療安全隱患整改’活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。
一、存在的.問題：
（一）醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題
1.門診科室存在的問題
根據(jù)門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業(yè)務技能強的門、急診工作人員。門急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務人員業(yè)務技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂本仍O備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。
醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過于簡單，不能夠嚴格規(guī)范書寫留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務人員病例書寫不規(guī)范、不及時。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規(guī)范，書寫要求遠未達到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。
護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經(jīng)不等夠適應現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實際情況建立相關(guān)標準制度。
護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規(guī)定，實施相關(guān)護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結(jié)合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據(jù)醫(yī)院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。
護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，護理文書書寫不規(guī)范，書寫質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。
無菌技術(shù)觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規(guī)范標準，部分護理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。
2.藥房工作中存在的問題
藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。
醫(yī)院因工作實際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學專業(yè)技術(shù)人員，由其他專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識了解不夠，處方調(diào)配時把關(guān)不嚴，時有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責任心不強，時有調(diào)劑錯藥品情況發(fā)生
（二）服務態(tài)度方面存在的問題
門診工作人員服務態(tài)度不好，患者時有反應，服務態(tài)度、服務意識、服務質(zhì)量差，醫(yī)療服務當中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，服務態(tài)度有待于進一步提高改進。護理工作人員服務質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務。提供的基礎(chǔ)護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理
停留在原始階段。部分醫(yī)務人員醫(yī)療服務質(zhì)量不高，服務態(tài)度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護理差錯報告和管理制度執(zhí)行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。
服務態(tài)度需進一步改進。工作人員服務意識差、態(tài)度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態(tài)度方面有待于進一步提高。
（三）干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題
部分醫(yī)務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對醫(yī)療機構(gòu)的作風滿意度明顯提高。部分醫(yī)務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當中去。
（四）環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問題
長期以來醫(yī)療系統(tǒng)存在衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛(wèi)生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放，影響醫(yī)療衛(wèi)生單位形象。
二、整改措施
1.為確保衛(wèi)生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛(wèi)生工作整改領(lǐng)導小組，負責醫(yī)院整改工作，以提供堅強的領(lǐng)導保障機制。
2.強化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。
（1）建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長效機制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動領(lǐng)導小組負責醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對各科室醫(yī)療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫(yī)療衛(wèi)生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關(guān)人員進行整改情況檢查。
（2）建立健全相關(guān)醫(yī)療工作管理制度。根據(jù)衛(wèi)生局要求，建立健全各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進的核心制度，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，有效防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。
（3）建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫(yī)療質(zhì)量督導考核制度，建立和完善醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及醫(yī)療質(zhì)量分析評議會議制度，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標，分解到科室和各人，形成醫(yī)療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會議制度，深入討論、分析醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問題。將醫(yī)療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤。
（4）加強職工業(yè)務技能培訓，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。
醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務工作者的努力實力不開的，所以加強醫(yī)務工作者各方面的綜合素質(zhì)的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業(yè)務素質(zhì)提高為突破口。根據(jù)衛(wèi)生局培訓要求今年計劃選送4名醫(yī)務人員到上級不同級別醫(yī)院進行半年以上的脫產(chǎn)進修學習。通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫(yī)療服務。為防止學習流于形式，結(jié)合衛(wèi)生院績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現(xiàn)公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。
3.提高醫(yī)務人員綜合素質(zhì)，加強醫(yī)德醫(yī)風建設。
進一步加強職工的思想教育，認真學習醫(yī)務工作者道德規(guī)范，利用每周星期一政治學習和每天晨會時間加強醫(yī)務工作人員道德素質(zhì)修養(yǎng)。
針對部分醫(yī)務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強力措施，規(guī)范醫(yī)務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當中去。
在服務態(tài)度整治中，要針醫(yī)療服務當中存在的冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。
在全體醫(yī)務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態(tài)、表情等各個細微方面進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工競聘上崗的先決條件，嚴格考試考核，全面推廣普通話，在醫(yī)務人員當中扎實開展“微笑”服務，“四心”（愛心、耐心、細心、責任心）教育，把其作為醫(yī)務人員思想業(yè)務素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育的核心內(nèi)容，學習和受教育面要達100%以上。努力全興全意為患者服務，樹立白衣天史的形象。
強化管理加強醫(yī)院管理，解決工作作風方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風漂浮的問題和工作得過且過、進取心、責任感、主動性不強的問題，使干部職工進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感和服務意識，改進服務方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對醫(yī)療機構(gòu)的作風滿意度明顯提高。
重點改變部分科室負責人思想觀念陳舊、因循守舊、__八穩(wěn)、不思進取、組織管理能力弱的問題。解決部分醫(yī)務人員工作無目標、無上進心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團結(jié)，敗壞良好的醫(yī)院工作氛圍。
加強管理提高各人素質(zhì)修養(yǎng)，進一步強化各人與各人，科室與科室之間的協(xié)調(diào)，加強職工之間的團結(jié)，樹立集體主義觀念，發(fā)揮團隊團結(jié)精神。樹立科學發(fā)展理念，增強開拓創(chuàng)新意識，弘揚敢闖敢干風氣，以好的作風帶院風、促醫(yī)風、樹新風，形成良好的醫(yī)療氛圍。
4.加強醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境整治，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。
我院為進一步改變醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境，各科室和各人劃分。衛(wèi)生區(qū)域，采取日清掃、周大掃、月評比并通報等檢查形式，對衛(wèi)生死角等存在的情況，利用業(yè)余時間搞好醫(yī)院后面衛(wèi)生死角的清理，使醫(yī)院的環(huán)境面貌有很大的改變。
5.加強新農(nóng)合工作。
按照新農(nóng)合方案修改后的運行情況，完善新農(nóng)合運行管理制度，加強住院人次監(jiān)管和費用控制，確保資金安全運行。擴大新農(nóng)合受益面，提升新農(nóng)合對重大疾病的補助標準，切實減少因病致貧、因病返貧問題的發(fā)生。做好新農(nóng)合政策的宣傳工作，做好費用報曉公示工作，自覺接受群眾的監(jiān)督，讓群眾滿意。
通過此次醫(yī)療衛(wèi)生專項整改活動的實施，我院根據(jù)存在的問題和整改措施認真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進和提升醫(yī)療服務衛(wèi)生，嚴防醫(yī)療差錯事故和糾紛發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。力爭通過衛(wèi)生局驗收，樹立醫(yī)療行業(yè)新風氣。
為進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行管理規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務行業(yè)行為，提高補償效益和加大監(jiān)管力度等日常工作，切實把這項解決農(nóng)民“病有所醫(yī)”“因病致貧”和“有病貴”“看病難”的重大舉措和造福廣大農(nóng)民的大事要抓緊抓實抓好全力推進新農(nóng)村合作醫(yī)療工作在我院健康穩(wěn)固持續(xù)發(fā)展，根據(jù)20__年責任目標要求新農(nóng)合自查工作情況如下：
一、工作開展情況
1、堅持以病人為中心的服務準則，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合的藥品目錄合理規(guī)范用藥。
2、參合農(nóng)民就診時確認身份后，使用新農(nóng)合專用處方并認真填寫《新農(nóng)合醫(yī)療證》和門診登記，嚴格控制開大處方，不超標收費，在補償賬本上親自簽字及按手印，以防冒領(lǐng)資金。
3、在藥品上嚴禁假藥，過期藥品及劣質(zhì)藥品，藥品必須經(jīng)過正規(guī)渠道進取。
4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金公示情況，為了進一步加強和規(guī)范，新農(nóng)合醫(yī)療制度，在公開，公平，公正的原則下，增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況，把新農(nóng)合每月補償公示工作做好，并做好門診登記。
二、存在的問題
有的群眾對新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳力度不夠，對新的優(yōu)惠政策了解不夠，還有極少部分人沒有參與進來，我們今后要在這方面一定加大宣傳力度，做到“家喻戶曉，人人皆知”參加的農(nóng)民繼續(xù)參加農(nóng)合，未參加的應積極參與進來。
部分醫(yī)務人員還不能完全掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策，及相關(guān)操作。需進一步加強學習。
醫(yī)務人員電腦錄入業(yè)務不熟悉。及時錄入不夠完善。
三、未來工作計劃
1、在以后工作中，嚴格按照有關(guān)文件要求審處方報銷費用。
2、加強本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診病人的處方和減免情況進行入戶核實力度。
3、加強管理人員和經(jīng)辦人員的能力有待進一步提高，管理人員和經(jīng)辦人員對新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策及業(yè)務知識加大宣傳力度。
4、加強對醫(yī)務人員的業(yè)務培訓，指導醫(yī)務人員做好處方、病歷、門診日志、臺賬等資料的填寫等工作。
通過自查自糾的工作，看到在新農(nóng)合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進一步加大新農(nóng)合工作的督察力度，審核力度，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金安全，促進我院新農(nóng)合的健康發(fā)展。為確保廣大參保農(nóng)民
享受較好的基本醫(yī)療服務，今后本院院將按照有關(guān)規(guī)定，做好定點醫(yī)療機構(gòu)的管理工作。對內(nèi)進一步強化質(zhì)量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，真正做到“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，圓滿完成參保農(nóng)民的醫(yī)療服務工作。