質控科成立于20__年，是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。
一、工作職責：
1、質控科在院長、主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下，對全院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控;根據醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內階段性質控 重點目標、并為其制定考核標準;對年度醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續(xù)改進。
2、制定全院醫(yī)療質量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調醫(yī)院質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。
3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質控報告(含醫(yī)療運行數據、質控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)<質疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯合臨床醫(yī)技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。
4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質量的全控制;對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預防干預方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終5、持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并
發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科預防用抗菌素等。
6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區(qū)、結論多樣化。因此，依據循證證據(合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據)、警示信息(相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。 末控制。
二、科室的組織結構
主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護師2名，工作人員1名。 質控科科長職責在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質量管理工作。 負責擬定全院醫(yī)療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。 深入各科室了解醫(yī)療質量情況，督促各科對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。協(xié)同醫(yī)務科、護理部負責檢查全院醫(yī)務人員的業(yè)務訓練和技術考核工作，及有關醫(yī)療、護理、質量考核、考評工作。督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質量和管理工作。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。負責全院質控員培訓工作。完成院領導交辦的相關其他工作。 質控科質控員職責在科長領導下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理質控質量工作。 認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發(fā)現問題及時修正。深(轉載于:醫(yī)院科室質控工作總結)入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質控報告。 做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。
20__年1月6日，24節(jié)氣中的小寒時節(jié)，標志著一年中最寒冷的日子即將到來，美麗的哈爾濱也將裝扮成一個冰雕玉琢的世界，然而數九隆冬也未能削減護理人的工作激情，在__附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科二病區(qū)的示教室里，十四位熱情洋溢的護士們如約相聚在一起——盤點20__，展望20__。
首先，崔__護士長向大家傳達了護理部會議的重要內容，總結了過去一年護理團隊在各項理論技能培訓工作、績效工作、一科一品、品管圈、專項小組、?？谱o士培訓等各項活動中取得的可喜成果。轉達了護理部李惠艷主任對我們1139名可愛可敬的護士們的真誠謝意，同時李主任也提出了對20__年的工作展望，希望大家規(guī)劃好職業(yè)生涯，多學習，儲備知識武裝自己，主任指出，關愛護士才能提供滿意的服務，這是對護理團隊的深切厚愛和殷切希冀，雖然我很普通、很平凡，但作為其中一員，我仍感受到李主任帶給我們的溫暖和力量。
接下來是張__、葛__兩位責任組長匯報了這一年的工作情況。兩位組長在任期間充分發(fā)揮了責任組長職責，在護士長的指導下，對病房管理、護理感控、健康教育等方面存在的不足之處，及時地進行溝通與反饋，并提出改進措施。針對科室新藥使用中出現的不良反應與處理進行了細致的講解，并鼓勵大家細心評估，搜集資料，進行深層次調查研究，為患者提供安全有效的護理服務。
主帶教劉__老師對教學培訓方面做了總結，她工作中對待學生、同事、醫(yī)生以及患者始終態(tài)度熱情，認真負責，處處發(fā)揮一名共產黨員的帶頭作用，積極參與護理教師遴選、?？谱o士選拔活動，給予我們一種榜樣的力量。
隨后是每個人的總結匯報時間。大家真誠踴躍的發(fā)言深深的感染著彼此，每一位護士都對自身進行了自我剖析和積極規(guī)劃，學習熱情高漲，許多人都把讀書、科研、晉級納入新年計劃中，也把提高患者舒適度、滿意度放在心間，一次次深情肺腑的感慨扣響了每個人的心扉。
辦公班護士趙__老師工作一貫嚴謹認真，雖然在護理隊伍中年紀最長，但學習熱情絲毫不弱，仍利用個人時間考取了公共營養(yǎng)師二級證書和健康管理師一級證書，激勵我們年輕的護理人不斷向上學習攀登，拓展自己的視野。
唐__護士別看她年紀輕輕，卻是我們科里一位才華橫溢的活躍分子，在兢兢業(yè)業(yè)完成本職工作以外，她還踴躍參加團委組織的各項活動。作為靜療小組的一員，她能第一時間將先進的靜脈護理操作指南規(guī)范分享給同事，幫助護理姐妹及時完成知識的更新。與此同時，她能把個人興趣愛好與工作完美結合，用優(yōu)美而寧靜的筆觸描繪出她西藏之行的所感所悟，用鏡頭記錄下我們科室日新月異的變化，留下患者朋友們欣慰、滿意的瞬間。
李__護士在總結里引用了《小雅.蓼莪》中的一段話：父兮生我，母兮鞠我。撫我畜我，長我育我……觸動了許多護理姐妹的淚點，其實除了護士這個社會角色，我們在家庭中也有為人母、為人子的角色，但我們卻常常忙于工作、專注于寵愛自己的孩子而忽略了我們的父母，甚至在情緒不好時對父母也冷言冷語過……子欲養(yǎng)而親不待，我們正年輕，父母還未老去，我們都應好好珍惜這一世的親子情緣。
最后，護士長親切的同大家一起交流了對本次會議的體會，回首過去的一年，是護士長同所有護理成員共同成長的一年，這一年里有磨合、有默契、有包容、有感恩，一個朝氣蓬勃的乳腺外科二病區(qū)、一個凝聚力極強的集體正在蓄勢待發(fā)，在今后的團隊協(xié)作中我們要繼續(xù)互相學習，放大對方優(yōu)點，及時指正錯誤之處，擺正心態(tài)，明確方向，將護理工作做實、做細、做精，共同規(guī)劃好我們的護理職業(yè)生涯。
“九層之臺，起于累土。必須不馳于空想、不鶩于虛聲，一步一個腳印，踏踏實實干好工作?！毙碌囊荒辏碌恼鞒?，我們將在護理部的指導下，在科室高主任和崔麗娜護士長的帶領下銳意進取，充分展現乳腺外科二病區(qū)護理團隊的風采，處處體現哈醫(yī)大三院護理人的昂揚風貌!
20__年急診科按照醫(yī)院、護理部的工作重點制定每月的護理計劃，提出具體細致的措施，工作中發(fā)現問題并及時解決，不斷改進。全年急診科結合全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動，熱心為群眾服務，保證120出車及時、搶救及時、服務及時，圓滿的完成了各項護理工作任務，全年無投訴，無差錯?，F將一年來的工作總結匯報如下：
一、全年完成工作量
1、工作量：
急診__人，120出車x次，各種注射共計x人，洗胃x人，留置導尿x人，灌腸x人，重危搶救x次，死亡x人，搶救成功率x%，群傷例x人數，應急演練x次。
2、工作達標情況：
急救物品完好率達100%。消毒滅菌合格率100%。病歷書寫合格率x%。護理管理x分，服務態(tài)度滿意度x%，護理技術操作考核合格率100%。護理文件書寫合格率100%。
二、依法執(zhí)業(yè)，保障護理質量和安全
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。
嚴格貫徹《中華人民共和國護士管理辦法》，明確護士的權利、義務和執(zhí)業(yè)規(guī)則、依法執(zhí)業(yè)，一如既往的做到無一例非法執(zhí)業(yè)。認真貫徹落實法律法規(guī)、規(guī)章制度。
2、加強法律法規(guī)，規(guī)章制度培訓學習。
每月組織法律法規(guī)、規(guī)章制度、安全知識及院感相關知識培訓，并組織全科護士進行書面考核，合格率100%。
三、優(yōu)質服務、提高護理人員素養(yǎng)
1、由于急診科護理人員較年輕化，根據急診科的工作特性，制定針對性的培訓計劃，要求人人掌握急診的流程，院前急救，如何接急救電話、掌握急診科所有的急救儀器使用，同時加強理論方面的學習與考核，通過培訓取得了很好的效果?？茖W排班，以老帶新，每個班次的3個人員都是新老搭配，技術能力強弱搭配，溝通能力強弱搭配，做到班次不固定，彈性合理排班，保證護理小組整體能力優(yōu)異。
2、根據護理部制定的護理服務細則，組織全體護理人員認真學習，嚴格執(zhí)行，護士長帶頭并加強檢查。要求護士行為規(guī)范，包括著裝、儀表、用語、行為等符合要求，遵章守紀，認真履行職責，利用每天晨交班時間檢查，跟班檢查及節(jié)假日抽查。違規(guī)人員嚴格考核。
四、加強三基培訓，提高急救能力
1、急診科制定學習制度和計劃，堅持每月組織護理業(yè)務學習，護理操作技能的培訓與考核，全年組織護理業(yè)務學習共12次，完成23項護理操作技能的培訓與考核，合格率100%。護理查房4次，護理病例討論4次。
2、堅持晨間提問制度，加強護理人員的業(yè)務知識學習，扎實理論基礎，做到有效落實并做好考核。
3、派出1名護士到省醫(yī)院完成了急診?？谱o士學習，派出護士長至__醫(yī)院學習，及至__醫(yī)院參加護士長管理培訓。
4、全年共有3篇學術論文發(fā)表。
5、完成臨床實習護生的帶教工作。
20__年我院緊密圍繞醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和20__年的衛(wèi)生工作要點，堅持以病人為中心，以提高醫(yī)療質量為核心，以深入開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意” 活動為載體,堅持以人民滿意為出發(fā)點和落腳點，努力辦人民滿意醫(yī)院為目標，在全院職工的共同努力下，醫(yī)院各項工作穩(wěn)步推進。現將我院上半年的工作開展情況總結如下：
一、加強醫(yī)院管理制度建設，提升執(zhí)行力，建立醫(yī)院管理長效機制。
1、為確保醫(yī)療質量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，激發(fā)全院職工的工作熱情，提升醫(yī)院的社會效益和經濟效益，根據醫(yī)院管理法律、法規(guī)、核心制度等的要求，結合我院實際，制訂完善下發(fā)了《醫(yī)療質量考核方案及考核細則》、《績效工資分配方案》、《醫(yī)院獎懲制度》、《各科室目標考核細則》等醫(yī)院管理制度，并要求各職能部門和各科室認真履行各自職責，把制度落到實處，使醫(yī)院管理工作真正制度化和規(guī)范化。
2、堅持制度管人，制度面前人人平等，不斷提升醫(yī)院執(zhí)行力。醫(yī)院堅持每周一召開由中層干部參加的院周會制度，業(yè)務科室堅持每天晨會制度，及時傳達上級部門、醫(yī)院、科室的工作要求。院辦公室、醫(yī)務科、護理部、質控院感科堅持每月經常下科
室，定期和不定期對醫(yī)德醫(yī)風、法規(guī)制度執(zhí)行情況、醫(yī)護質量、病歷質量等進行督促檢查，針對存在的問題及時通報，制訂整改措施并督促整改。每月對檢查情況匯總打分、評比、公示，對工作突出的科室落實獎勵。堅持院總值班每天不定時下科室查房，督查工作人員在崗及崗位職責履職情況，及時發(fā)現問題并糾正問題。經過努力，醫(yī)院執(zhí)行力有了很大提升。
3、堅持重大問題的決策和處理民主化，院務會深思熟慮工作，盡力化解各種矛盾，醫(yī)院的和諧氛圍有了明顯的改善。
二、強化職業(yè)道德教育，改變服務理念，提升病人滿意度。 醫(yī)院經常利用職工大會、院周會、科朝會對職工進行職業(yè)道德教育，要求全體職工在實際工作中切實體現人文關懷，踐行“五心”服務，牢記職責和責任，真正把 “以病人為中心”落到實處。為切實改善服務態(tài)度，提高服務質量，醫(yī)院定期進行滿意度問卷調查，廣泛征求住院病人對醫(yī)院工作的意見，每月對滿意度調查結果進行總結。通過教育和監(jiān)管，職工的職業(yè)道德有了明顯的改進，醫(yī)務人員主動服務意識進一步增強，醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療服務質量有了明顯提高，上半年病員滿意度均>95%。
三、堅持院務公開，透明管理。
醫(yī)院的重大事項、醫(yī)療收入、重大人事任免等均向全院職工公示。藥品價格、醫(yī)療收費項目、醫(yī)保政策及參保人員醫(yī)保報賬均向社會和患者進行公示。各科室專業(yè)技術人員上墻公示，廣泛接受廣大人民群眾的監(jiān)督。
四、加強科室建設，增強服務能力。
進一步加強急診急救管理，簡化門診診療程序，優(yōu)化服務流程，完善急救預案，組織急救演練，加強急救人員專業(yè)培訓、加強急救車、急救箱的管理、強化現場急救處置能力及處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力，確保急救綠色通道的暢通。上半年我院急診科共出診?次，接回病人?人次，圓滿完成各種指令性任務?次，參加大型事故急診搶救?次，急救工作有了明顯改觀。
五、加強人才培養(yǎng)，提高服務水平
醫(yī)療技術人才是醫(yī)院生存和發(fā)展的重要因素，醫(yī)院對人才建設很重視，通過以下途徑加強對人才的培養(yǎng)，提升醫(yī)務人員的`服務能力。繼續(xù)開展華西遠程教育，組織聽課?次，共?人次參加。參加“好醫(yī)生”網站繼續(xù)教育學習?人。上半年派?名醫(yī)務人員到上級醫(yī)院進修?名醫(yī)師參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。上半年組織“三基三嚴”理論培訓考核一次，醫(yī)療、藥劑人員共?人參加，合格率100%。
六、全面開展優(yōu)質護理服務活動
護理部認真貫徹落實優(yōu)質護理服務，加強護理核心制度及崗位職責執(zhí)行情況督促檢查，重視護理骨干的培養(yǎng)，優(yōu)化護理隊伍，經常深入科室對護士進行“三基、三嚴”及?？浦R提問，5.12國際護士節(jié)，組織全院護理知識競賽，上半年、護理部組織理論
知識講座4次，護理操作培訓7次，參加人員達到5人次。選派47名護士到華西進修半年，125名護士到樂山市精神衛(wèi)生中心進修7個月。通過加強優(yōu)質護理服務活動及“三基、三嚴”培訓，提高了護士的主動服務意識及業(yè)務水平。
七、醫(yī)院整體遷建工程穩(wěn)步實施
醫(yī)院整體搬遷新建工程項目目前進展較為順利，年初，為了切實推進整體遷建工程進度，盡快完成整體搬遷并投入使用，醫(yī)院制定了《關于加快推進整體遷建工程建設實施方案》、《分階段完成任務具體時間安排》，整體遷建工程建設領導小組，明確分工，各負其責，按實施方案和具體時間安排，有效推進遷建工作，定期向相關部門匯報工程進度。
八、穩(wěn)步推進公立醫(yī)院改革
今年按照上級部門關于全面推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的方針政策，進行了績效改革，繼續(xù)實施黨務院務公開，開展抗菌藥物專項整治，繼續(xù)實施了基本藥物制度，基本藥物收入占藥品收入比例?%，我院現有藥品供應目錄配備基本藥物品種占?%，并按要求進行網上采購，符合規(guī)定要求，做到了合理診療，控制費用。繼續(xù)開展臨床路徑，開展“三好一滿意”活動，推進優(yōu)質護理服務工作，覆蓋率41%。
九、規(guī)范院感管理工作
醫(yī)院及時調整了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染管理小
組、門診感染管理小組人員，改進了科室院感小組工作手冊，定期召開會議，持續(xù)質量改進。修訂了院感控制各項工作流程，特別是修改和完善了院感突發(fā)事件以及職業(yè)暴露等應急預案，重新修訂了醫(yī)院重點科室的院感質量考核標準，每月進行考核評分，并與科室績效掛鉤，每月分析、反饋、改進，發(fā)現問題及時解決。1-6月共監(jiān)測住院病人5人次，發(fā)生醫(yī)院感染7例/次，感染率1%;1-6月共有手術41臺，切口感染5例，切口感染率為1%?？咕幬锸褂寐手鸩娇刂圃?%下。今年上半年市疾控中心來我院進行采樣監(jiān)測，監(jiān)測結果合格率100%。今年2月，對全院使用中的?只紫外線燈管進行了監(jiān)測，4只合格，其余不合格的及時進行了更換。開展《剖腹產手術醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測》
十、積極開展公益性服務，完成政府指令性任務
20__年上半年醫(yī)院開展健康教育講座41次，工作健康咨詢活動2次，出版宣傳欄5期，義務派出醫(yī)務人員2多人次，免費接送孕產婦41人，危重病人4人，公共衛(wèi)生事件病人1人次，派車4次參與公益性服務。今年高考體檢，醫(yī)院共派出醫(yī)務人員2人次，共體檢35多人。派出車輛2次，人員25多人次，參加政府組織的應急演練活動，完成高考、中考的醫(yī)療保障工作。
十一、開展對口幫扶支援工作
今年上半年，按照縣衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排，醫(yī)院對口幫扶勒烏鄉(xiāng)衛(wèi)生院、黑竹溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院、宜坪衛(wèi)生院，共派駐包括衛(wèi)生職業(yè)
在__院長領導下，今年以五年計劃宏偉目標，打開了醫(yī)院嶄新局面，在不平凡的騰龍歲月，創(chuàng)建三級醫(yī)院的嘹亮號令，振奮了每位工作職員的心，醫(yī)技科醫(yī)務工作職員，與臨床科股室同道，遵照醫(yī)院宏觀戰(zhàn)略部署的目標，團結一致，服從命令，服從院部的指揮，結合【三好一滿】活動平臺，全面落實執(zhí)行三級醫(yī)院C標準的要求，加大工作力度，逐漸充實完善各種資料的配備和醫(yī)療核心制度的落實。
今年，醫(yī)院出臺工作績效鼓勵機制改革措施，推動醫(yī)院醫(yī)療工作正向蓬勃發(fā)展，擴大診療范圍，取得了功不可沒的成效，醫(yī)技科各檢查室，工作量也不低于臨床，但是，各檢查室，完成工作量很不平衡，有的檢查科室已到達預期目標，5月日工作量，突破歷史最高點，日工作量最高，彩超156人次，CT日85人次，B超112人次，他們工作。幾近天天在忙，病人檢查量已到達預期目標，但是，有小部份檢查室還達不到醫(yī)院預期要求，如病理，檢查人數往年減少670人，收進減少14萬6747元
。因此，在下半年工作中，盡對不能松勁，要加倍努力，以【三級醫(yī)院】C標準細節(jié)的要求，使每位醫(yī)技工作職員，積極投進，勇擔醫(yī)院轉型升級發(fā)展的前頭兵，認真配合好臨床，強化堅守崗位責任心，規(guī)范操縱流程，進步質量控制好評度，沿著延續(xù)改進方向永不停留前進。努力完成醫(yī)技檢查工作重要任務?，F在，將半年來工作情況匯報以下：
一、醫(yī)德醫(yī)風建設方面 認真貫徹學習三好一滿意文件內容，醫(yī)技工作職員能夠建立一顆一切為病人服務理念思想。強化以人為本的職業(yè)責任感、職業(yè)道德感、一切為了病人，一切方便病人,一切服務于病人的職業(yè)道德理念，逐漸完善醫(yī)技職員對病人檢查中，以關心、耐心、仔細和責任心以人為本思想理念，醫(yī)務職員在診療活動中謝盡紅包，和諧了醫(yī)患及家屬關系，通過調查測評，沒有發(fā)現對工作職員不滿意反應現象。
二、科室管理; 執(zhí)行院部制定院科管理制度，服從院部指揮，落實院部布置各項工作任務，對照三級醫(yī)院標準，逐漸完善整理醫(yī)技各項資料，加強勞動紀律管理與監(jiān)視，認真做好質量管理，以延續(xù)改進方向，提升醫(yī)技診斷質量正確度。 1;基本情況;職員結構; 2;工作績效獎金分配方案; 醫(yī)師級;110分，主治級;130，主任級按院部定數; 2;個人工作量數計算法;， CT診斷;一部位0.5分 ，掃描操縱1個部位0.3分，照片;1個部位0.2分，增強1人1.5分。 值夜班;1部位1分，值班1夜加3分。 彩超，B超工作績效量化到人。 通過個人工作量計算，體現多勞多得，進步工作效力 。
三、科室專業(yè)資源整合; 今年，彩超B超職員整合，啟動人力資源專業(yè)調和共同發(fā)展空間，固然目前還未到達人人會熟練把握彩超操縱診斷技術，對今后有計劃性范圍擴大打下良好基礎。
四、強化練習-進步勞動紀律自覺性; 勞動紀律是檢測一個人，一個團隊的工作力度最最少的素質表現，是科室發(fā)展基本動力，也是確保各項工作正常展開的重要保證因素。加強組織性紀律性，嚴明勞動紀律、是進步進步工作效力的主要內在因素。3月在姜醫(yī)院長指令監(jiān)視下，醫(yī)技科集中___，紀律強化練習，勞動紀律準時度，提升到98%--100%，工作積極性進步，精神面貌出現新改變，紅裝素裹，醫(yī)療質量得到提升，對病人檢查責任心已到位，經常工作延長超出放工時間，特別是CT，彩超，B超等檢查室。